事前Web問診票

3. 性別




8. 現在服用しているお薬などはありますか?

9. 精神安定剤、抗うつ剤、麻酔薬、睡眠薬のお薬の経験はありますか?

10. アートメイクの施術経験はありますか?

11. 今まで麻酔をして何か起きたことがありますか?

12. ペースメーカーを使用していますか?

13. アレルギー・特異体質がありますか?

14. ケロイド体質といわれたことがありますか?

15. アトピー症状がありますか?

16. ケガや手術で血が止まりにくくなったことがありますか?

17. ものもらい・ヘルペスはありますか?

18. 血圧が極端に高い(低い)といわれたことがありますか?

19. アートメイクのパッチテストを希望されますか?(¥5,400)
※ご希望される場合はパッチテストのみの施術になり、アートメイク施術は後日になります。

20. 当日、カウンセリングを行い、こちらが判断した場合には、施術をお断り、またはパッチテストのご案内を差し上げる場合がございます。
21. 個人情報取り扱い方針についてお読みいただいたら同意へのチェックをお願い致します。

【個人情報取り扱い方針について】

CLAIRでは、個人情報保護法に基づく当院の基本方針及び取り組みとして、下記のプライバシーポリシーを制定いたします。

CLAIR(以下、当クリニック)では、当院の運営するWEB問診票(以下、当サイト)において収集した利用者全ての個人情報の取扱い・プライバシー の保護について細心の注意を払います。尚、利用者は、当サイトの利用をもって当ポリシーに同意されたものとみなします。

■当クリニックサイトにおける個人情報とは
個人情報とは、個人を識別し得る全ての情報のことであり、当サイトでは主に氏名・住所・年齢・性別・職業・電話番号・メールアドレス・アクセス記録などのことを指します。その他に他情報と組み合わせることで個人の識別ができるものについても個人情報とみなします。

■当院の個人情報の収集・使用目的について
当クリニックサイトでは、個人情報の収集については、使用目的を明確にした上で行います。尚その際の個人情報の収集項目は必要最低限に留めます。

■個人情報の開示について
当クリニックサイトは、利用者の個人情報を原則として開示することはありません。但し、利用者が当クリニック及び第三者に損害を与えると判断した場合は、利用者からの情報やアクセス記録を警察及び関連機関に通知することがあります。また、法律によってこれらの情報の開示を求められた場合、当クリニックは、当クリニックの権利や財産を保護する目的で応じることがあります。

ご本人または代理人からの開示、訂正等(訂正、追加、削除、利用停止、消去または第三者への提供の停止をいいます。)を求められた場合には、法令の規定に従い対応させていただきます。

当ポリシーについては、必要に応じる改変する場合があります。あらかじめご了承ください。
閉じる